Nach wie vor schlägt das im Bundestag beschlossene Gesetz zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung hohe Wellen. Die von den Auswirkungen betroffenen Player der Gesundheitsversorgung sind damit unzufrieden. Von den niedergelassenen Ärzten, den Kliniken und der Pharmaindustrie hagelt es Kritik an dem Gesetz. Für die allermeisten Patienten und vermutlich auch so manchen Politiker ist das Verständnis um die Auswirkungen durch dieses komplexe Gesetz eine wahre Herausforderung.
Wir führten mit Dr. med. Sebastian Jung von der Orthopädisch Chirurgischen Praxis Riedlingen (OCP) ein Interview, um zu erfahren, wie sich die geplante Neuordnung der ambulanten Versorgung in seiner Praxis auswirkt.
Herr Dr. Jung, Sie beschäftigen sich intensiv mit dem neuen GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Was macht Sie daran besonders skeptisch?
Meiner Ansicht nach stecken in dem Gesetz zum einen viele Widersprüche, zum anderen eklatante Fehleinschätzungen bzgl. einer möglichen Kostenersparnis und Versorgungsstruktur. Ich habe den Eindruck, die Kommissionen haben bei der Entwicklung des Gesetzes nicht ausreichend berücksichtigt oder durch fehlenden Einblick berücksichtigen können, wie unser hochkomplexes ambulantes Versorgungssystem in der Praxis tatsächlich funktioniert?
Der Gesetzentwurf wurde federführend im Bundesministerium für Gesundheit erarbeitet und anschließend von der Bundesregierung in den Bundestag eingebracht. Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung gesundheitspolitischer und finanzieller Vorschläge spielt dabei die vom Bundesgesundheitsministerium eingesetzte Finanz-Kommission Gesundheit.
Dort findet sich sehr viel wissenschaftliche Kompetenz: Gesundheitsökonomie, Versorgungsforschung, Sozialrecht, Volkswirtschaftslehre, Public Health und Medizinethik. Das sind zweifellos wichtige Qualifikationen. Was mir allerdings fehlt, ist die Perspektive langjährig selbstständig niedergelassener und operativ tätiger Fachärzte, die täglich mit EBM, Budgetierung, extrabudgetären Leistungen, Personalplanung, Investitionen und der wirtschaftlichen Führung einer Vertragsarztpraxis umgehen müssen.
Denn wissenschaftliche Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie sind etwas anderes als die tägliche unternehmerische Realität einer Praxis.
Warum ist dieser Unterschied für die geplanten Veränderungen bei der Vergütung so entscheidend?
Weil ambulante Medizin wirtschaftlich wesentlich komplexer funktioniert, als es auf den ersten Blick erscheint. Man kann das gut daran erklären, dass das Gesetz die Regelung des § 115b SGB V komplett in die Budgetierung überführen will. Ein Paragraf aus dem Sozialgesetzbuch, der in die Vergütungsstruktur vor allem beim ambulanten Operieren eingreift, wodurch er die Behandlungszeit zum einen verkürzt, zum anderen in vielen Fällen sichert, da für diese Eingriffe eine Vergütungssicherheit besteht.
Budgetierte und extrabudgetäre Leistungen greifen ineinander. Einnahmen aus bestimmten Leistungen schaffen Spielräume, mit denen Praxen an anderer Stelle zusätzliche Patienten behandeln können, obwohl diese Leistungen wegen ausgeschöpfter Budgets teilweise nicht mehr oder nicht vollständig vergütet werden.
Das lässt sich an unserer Praxis sehr konkret zeigen. Wir nehmen beispielsweise einen Patienten mit z. B. Verdacht auf einen Meniskusriss oder Tumorpatienten, welche einen Port benötigen, immer kurzfristig in die Sprechstunde auf. Ergibt die Diagnostik eine Operationsindikation, besteht durch die ambulante Operation nach § 115b SGB V eine entsprechende Vergütungssicherheit.
Diese sogenannten extrabudgetären Einnahmen ermöglichen es uns wiederum, zusätzliche Sprechstundenkapazitäten vorzuhalten. In unserer Praxis tragen die Umsätze aus ambulanten Operationen beispielsweise dazu bei, pro Arzt 38 Stunden GKV-Sprechstunde wöchentlich anzubieten – statt lediglich der erforderlichen 25 Stunden.
Wenn man also eine bislang extrabudgetäre Leistung in die Budgetierung überführt, spart man nicht einfach nur Geld bei dieser einen Leistung. Man verändert die gesamte wirtschaftliche Kalkulation einer Praxis.
Können Sie das an einem konkreten Beispiel verdeutlichen?
Nehmen wir eine arthroskopische Meniskusoperation. Nach der zugrunde gelegten EBM-Kalkulation ergibt sich für den Eingriff einschließlich Anästhesie, postoperativer Überwachung und Sachkosten eine Vergütung von insgesamt 680,93 Euro.
Wenn eine solche Leistung künftig innerhalb eines begrenzten Budgets vergütet würde, entsteht in der Praxis eine ganz andere wirtschaftliche Situation. Vereinfacht gesagt müsste der Arzt zwischen der Durchführung dieser Operation und der Behandlung mehrerer Patienten in der Sprechstunde abwägen.
Eine Arthroskopie bringt in diesem Beispiel dem Chirurgen etwa 325 Euro Umsatz für die Operation. Dem stehen bei einem durchschnittlichen Scheinwert eines Patienten etwa vier Patienten in der Sprechstunde gegenüber. Es entsteht damit wirtschaftlich ein Entweder-oder, das es vorher in dieser Form nicht gab.
In meiner eigenen Praxis müsste ich aktuell rein rechnerisch ungefähr 150 bis 200 Patienten pro Quartal weniger behandeln, wenn ich meine Leistungsmenge konsequent an der künftig tatsächlich vergüteten Leistungsmenge ausrichten würde, ab 2027 wären dies ca. 300 Patienten weniger.
Und genau hier liegt das Problem: Die Konsequenz einer Budgetierung ist nicht zwangsläufig nur eine geringere Vergütung. Sie bedingt ein finanzielles Zwangskorsett, unter dem vor allem Praxen mit sehr hoher Frequenz und Zulauf gezwungen werden, ihr Angebot den wirtschaftlichen Rahmenbedingungen anzupassen.
Sie nennen neben dem Meniskuspatienten auch onkologische Patienten. Warum ist gerade dieses Beispiel so wichtig?
Weil es zeigt, dass ambulante operative Strukturen nicht einfach irgendeine zusätzliche Leistung darstellen, sondern eine Daseinsberechtigung haben und fester Bestandteil der Versorgungsinfrastruktur sind.
Nehmen wir die Implantation eines venösen Portsystems bei einem Patienten, der eine Chemotherapie beginnen soll. Die Portimplantation ist im ambulanten Operationssystem wie die Meniskusoperation nach § 115b SGB V abgebildet. Für den Patienten ist sie aber ebenso keine beliebig verschiebbare Komfortleistung, sondern überlebensnotwendig. Sie ist eine unmittelbare Voraussetzung dafür, dass die notwendige Chemotherapie überhaupt beginnen kann.
Wir haben während der COVID-19-Pandemie selbst erlebt, wie wichtig unsere ambulanten Versorgungsstrukturen und deren Reserven sind. Als in den Krankenhäusern entsprechende Kapazitäten knapp waren, haben wir am laufenden Band ambulante Portimplantationen durchgeführt. Betroffene Patienten haben verzweifelt einen Chirurgen gesucht, da die Krankenhäuser pandemiebedingt handlungsunfähig waren. So war es im Umkehrschluss möglich, die damals völlig überlasteten stationären Strukturen zu entlasten und die onkologische Versorgung sicherzustellen. Die Regelung des § 115b SGB V machte diese Kompensation möglich.
Wenn solche Eingriffe künftig innerhalb eines begrenzten Budgets wirtschaftlich mit anderen Leistungen derselben Praxis konkurrieren, fehlt bei ausgeschöpftem Leistungsvolumen die bisherige Vergütungssicherheit.
Ergebnis kann sein, dass Patienten infolgedessen nicht unversorgt bleiben, es jedoch zu teuren und folgeschweren Verzögerungen kommen kann.
Aber wenn der Gesetzgeber ambulante Leistungen begrenzt, spart die Krankenkasse doch zunächst Geld. Wo liegt das Problem?
Das Problem ist, dass man die Einsparung nicht isoliert betrachten darf.
Bleiben wir beim Meniskuspatienten. Wird ein körperlich arbeitender Patient kurzfristig untersucht und anschließend ambulant operiert, ist er innerhalb der Lohnfortzahlung wieder am Arbeitsplatz.
Muss er mehrere Wochen auf eine fachärztliche Behandlung, Diagnostik und Operation warten, bezieht er nach 6 Wochen Arbeitsunfähigkeit Krankengeld.
Nehmen wir defensiv einen Bruttomonatsverdienst von etwa 4.125 Euro an, haben wir in unserem Beispiel Anspruch auf Krankengeld von ungefähr 92 Euro täglich. Die Kosten der ambulanten Operation von 680,93 Euro entsprechen damit rechnerisch ungefähr sieben Tagen Krankengeld.
Wenn sich eine Operation aufgrund fehlender Kapazitäten um mehrere Wochen verzögert, können die Krankengeldzahlungen die Kosten des ambulanten Eingriffs sehr schnell übersteigen.
Ähnlich kann es sich auch bei konservativ zu behandelnden Problemen, z. B. Bandscheibenleiden, entwickeln, welche häufig über einen sog. Hausarztvermittlungsfall extrabudgetär vergütet werden. Wenn die fachärztliche Abklärung nicht zeitnah möglich ist, wird der Patient möglicherweise zunächst hausärztlich krankgeschrieben. Dann stehen einem fachärztlichen Behandlungsscheinwert von etwa 77 Euro Krankengeldkosten von ungefähr 92 Euro pro Tag gegenüber.
Gehen die Patienten, um ihre Wartezeiten zu verkürzen, dann in eine Notaufnahme, verlagern sich die Kosten in den teureren stationären Sektor und es kommt zu Doppelbehandlungen und zu weiterer Kostensteigerung.
Die entscheidende Frage lautet für mich: Wurde bei den geplanten Einsparungen tatsächlich berechnet, welche Folgekosten entstehen, wenn ambulante Leistungen nicht mehr in ausreichendem Umfang angeboten werden?
Eine Einsparung im ambulanten Budget ist volkswirtschaftlich keine Einsparung, wenn dadurch an anderer Stelle höhere Kosten entstehen.
Wir hatten bereits die Möglichkeit, Herrn Dahler MdB von der CDU diese Problematik zu erklären, welcher auf uns den Eindruck machte, dass diese Betrachtung bisher fehlte. Er hat unsere Darstellung auf jeden Fall mit nach Berlin genommen. Wir werden sehen.
Dies führt doch zu einem grundsätzlichen Widerspruch beim Thema der so dringend gewünschten Ambulantisierung. Welchen sehen Sie?
Deutschland strebt eine weitere Reduktion der Krankenhäuser an und bemüht sich seit Jahren, mehr Leistungen vom Krankenhaus in den ambulanten Bereich zu verlagern. Wir liegen in der BRD bei 35 Prozent ambulanten Operationen, im Vergleich zu unseren Nachbarn wie Spanien (50 Prozent) hinken wir auch da hinterher. Genau dafür brauchen wir leistungsfähige ambulante Strukturen.
Nach Angaben der KBV können aktuell vier der 16 Millionen jährlich stationär durchgeführten Operationen potenziell ambulant erbracht werden. Das mögliche Einsparpotenzial wird mit bis zu acht Milliarden Euro jährlich beziffert.
Gleichzeitig werden im vertragsärztlichen Bereich bereits heute rund 4,8 Millionen ambulante Operationsfälle pro Jahr erbracht, eine Zahl, die in den vergangenen Jahren jährlich um 5 Prozent gestiegen ist.
Dennoch soll der ambulante und viel kosteneffizientere Sektor durch das Spargesetz ab 2027 durch eine Vollbudgetierung gebremst werden.
Das halte ich für einen gesundheitspolitischen Widerspruch.
Wir sollten nicht versuchen, in einem ohnehin kostengünstigeren Sektor möglichst viele Leistungen zu begrenzen. Wir sollten vielmehr überlegen, wie wir medizinisch geeignete Leistungen aus den deutlich teureren stationären Strukturen in leistungsfähige ambulante Strukturen verlagern können.
Allein die GKV-Ausgaben für Krankenhausbehandlungen lagen 2024 bei 149,83 Mrd. EUR (Bruttokosten der Krankenhäuser 2024, davon 91,41 Mrd. EUR Personalkosten und 56,04 Mrd. EUR Sachkosten). Diesen Ausgaben stehen 71,20 Mrd. EUR für Arztpraxen im Jahr 2024 gegenüber (Destatis-Gesundheitsausgabenrechnung; umfasst alle Ausgabenträger).
Das größere strukturelle Einsparpotenzial liegt deshalb aus meiner Sicht nicht darin, ambulante Strukturen zu schwächen, sondern darin, sie gezielt auszubauen.
Was müsste sich aus Ihrer Sicht bei der Entwicklung solcher Gesetze ändern?
Wir brauchen eine andere Betrachtungsweise. Gesundheitspolitik darf nicht nur fragen: Was kostet eine einzelne Leistung?
Sie muss fragen: Was passiert im gesamten Versorgungssystem, wenn diese Leistung nicht mehr oder nicht in ausreichender Dichte angeboten wird?
Eine leistungsfähige ambulante fachärztliche Versorgung ist nicht nur eine Frage von Arztterminen und Honoraren. Sie ist ein Bestandteil der Resilienz unseres gesamten Gesundheitssystems und zugleich ein zentraler Ansatzpunkt für eine nachhaltige Begrenzung der Gesamtausgaben.
Dafür braucht man Ärzte, qualifiziertes Personal, Räume, Medizintechnik und im operativen Bereich komplette OP-Strukturen. Diese Ressourcen entstehen nicht auf Knopfdruck. Sie können nur vorgehalten werden, wenn Praxen wirtschaftlich verlässliche und zumindest mittelfristig planbare Rahmenbedingungen haben.
Deshalb wünsche ich mir bei der Entwicklung solcher Gesetze eine stärkere unmittelbare Einbindung derjenigen, die dieses System jeden Tag betreiben: erfahrene niedergelassene Ärzte aus den betroffenen Fachgebieten.
Es reicht nicht, abstrakt zu berechnen, was eine Leistung kostet. Man muss auch verstehen, welche Entscheidungen daraus in der ambulanten Versorgungsstruktur entstehen:
- Wieviel GKV-Sprechstunde kann ich über die geforderten 25 Stunden wöchentlich anbieten?
- Kann ich dieses Quartal noch zusätzliche Patienten behandeln?
- Kann ich eine weitere Mitarbeiterin einstellen?
- Investiere ich in einen neuen OP?
- Kann ich diese Leistung überhaupt noch wirtschaftlich anbieten?
Genau diese Entscheidungen bestimmen am Ende, ob ein Gesetz tatsächlich drei Milliarden Euro einspart – oder ob Patienten weniger Termine bekommen, länger arbeitsunfähig bleiben, Krankengeld beziehen und Leistungen anschließend in teureren Bereichen des Gesundheitssystems erbracht werden müssen und die berechnete Ersparnis wegschmelzen lassen.
Wenn wir Gesundheitsversorgung wirklich effizienter machen wollen, brauchen wir deshalb nicht weniger ambulante Medizin.
Wir brauchen mehr Ambulantisierung, für notwendige Investitionen verlässliche Rahmenbedingungen und die praktische Expertise derjenigen, die dieses System jeden Tag betreiben.
Gesundheitspolitik sollte nicht nur berechnen, was eine Leistung heute kostet. Sie muss auch berechnen, was passiert, wenn diese Leistung morgen nicht mehr angeboten wird.